A fájdalom utcáin

Az UCSF közegészségügyi kutatója, Daniel Ciccarone, MD, osztja azon törekvését, hogy megértse a nemzet opioid járványát, egyszerre egy felhasználót.

Videointerjúból adaptálva.

Fotók, balra az óramutató járásával megegyező irányban: Lawrence Rickford; Daniel Ciccarone; Spencer Platt [Szerkesztői fotó (nem egy kutatási résztvevő)]

18 éve vizsgálom az utcai kábítószer-használat problémáját. Jelenleg a Heroin in Transition (HIT), a Nemzeti Egészségügyi Intézetek által finanszírozott ötéves tanulmány fő kutatója vagyok.

A HIT célja a heroinválság jobb megértése. A tanulmány több tudományágat érint, amelyek közül néhány mennyiségi, például a közgazdaságtan és a statisztikai modellezés. De van egy kvalitatív alkotóeleme is, amely az orvosi antropológiára és néprajzra támaszkodik. Időt töltünk azokkal az emberekkel, akik heroint használnak, és beszélünk velük a kábítószer-fogyasztásukról. Meg akarjuk érteni, valóban megértjük a heroin szakértőinek élményeit: magukat a felhasználókat.

Fotó: Daniel Ciccarone

Ezt a munkát sikátorokban, bejutott épületekben, domború helyeken végezzük, ahol gyakran vizelet szaga van, mert itt van az akció. Szeretnénk figyelni, hogy ez történjen a természetes környezetben, hogy tanuljunk a való világból.

Nemzetünk heroin- és opioidválsága egyre rettentőbbé vált. A kábítószer-túladagolás miatti halálesetek száma meghaladja az autóbalesetek és a fegyveres erőszak okozta haláleseteket. Bonyolult probléma, mivel a heroin sok forrásból érkezik az Egyesült Államokba. Az egyes források eltérő kémiai tulajdonságokkal rendelkeznek, különböző módon használják őket, és különböző közegészségügyi következményekkel járnak, kezdve a HIV-től az endokarditisig (a szívbillentyűk vagy a szív belső béléseinek fertőzése). És ami a legpusztítóbb, sok forrás szennyezett fentanillal és más olcsó szintetikus heroin-analógokkal. Ezek a szintetikus anyagok orvosi következmények hullámát okozzák - ideértve a túladagolásos haláleseteket is, mivel sokszor erősebbek, mint az utcai heroin.

Utcai alapú kutatásaink munkánk egyaránt a legmeghatározóbb és leginkább kifizetődő részét képezik. A csapatommal és az egész országban megyünk - nagyvárosokba és kisvárosokba egyaránt -, és azonosítjuk és beszélgetünk a heroin és az új szintetika által érintett emberekkel. A válsággal kapcsolatos bennszülött betekintést keresünk.

Munkánk adatainak száma fontos, de ez a kvalitatív munka olyan betekintést nyújt, amelyet egyszerűen nem tudunk beszerezni a statisztikákból. 2016-ban 64 000 ember halt meg a kábítószer-túladagolás miatt. De ha csak a számokra összpontosítunk, akkor hangjuk elveszik. Kik voltak azok a 64 000 ember, mint egyének? Mi késztette őket felhasználásra? Miért haltak meg?

64000:
A kábítószer-túladagolás miatti halálesetek - amelyek fő oka az opioidok - 2016-ban.

A statisztikusok nem kerülnek a „miért” kérdésekre, ám a néprajzosok ezt teszik. Tehát néprajzi munkánk segít megérteni, mi vezet az egyéneket olyan dolgok megtételéhez, amelyek veszélybe sodorják őket. Aztán visszafordulhatunk, és ezeket a kockázati tényezőket statisztikai modellbe tehetjük.

Számos olyan emberrel foglalkozunk, amelyet ez a járvány sújt: az emberek, akik három hónapig heroint fogyasztottak, és azok, akik legalább 60 évet használnak. Fiatalok és idős emberek. Az utcán élő emberek és a munkavállalók. Fehér és fekete. Vidéki és városi. Olyan anyukákkal és apukákkal beszélgettünk, akik elvesztették a gyermekeket a túladagolás miatt. Beszélgettünk egy nyugat-virginiai emberrel, aki a középiskolai osztályának felét elvesztette tabletták és heroin miatt.

Ez a kvalitatív munka, bár igazán kifizetődő, ugyanakkor kihívást jelent. Mivel a kábítószer-használat illegális és erősen megbélyegzett, a kábítószer-használókat nehéz megtalálni. Tűcsere-programokon, klinikákon és közegészségügyi ügynökségeknél toborzunk őket. Igyekszünk megszerezni a bizalmukat; általában beleegyeznek, hogy beszélnek velünk és bemutatják bennünket társadalmi körükbe. Aztán ülünk velük, bárhol is lógnak - sikátorokban, otthonukban, autójukban - és beszélgetünk.

Gyakran azt kérdezem, hogy milyen drogokat használnak - tipikus orvosi kérdés. Akkor még inkább lefegyverező kérdésekkel fogok foglalkozni - mondjuk: „Mondja el nekem, mit szereti a használt kábítószerrel kapcsolatban.” Ez egy olyan kérdés, amelyet valaki a bűnüldözés során általában nem kérdezik meg; ez azt mutatja, hogy valóban érdekel a személy. Aztán feltehetném a kérdést: „Mi hozta Önt ebbe a környéken?” Vagy „Mondd el, hogy megy keresztül a napod.”

Mindig nyitott kérdéseket teszünk fel, nem pedig vezető kérdéseket. Ez ugyanúgy, mint egy klinikai találkozás során, amikor megpróbáljuk felépíteni a kapcsolatot és megismerni a beteg perspektíváját. És azt fogjuk mondani: "Szeretnék hallani a tapasztalatait - te vagy a szakértő, nem én."

A kábítószer-túladagolások miatti halálozási arány 2016-ban:
Nyugat-Virginia
Ohio
New Hampshire
Pennsylvania
Kentucky

Felteszünk néhány meglehetősen intim kérdést. De miután felépítettük a jelentést, belépünk. Ők engednek be minket, mert megmutatjuk, hogy törődünk velük és az ő aggodalmaikkal. Megpróbálok mindenkihez olyan ítélkezési gyakorlat nélkül megközelíteni, amennyire csak lehetséges - tanúként, nem vizsgálóként.

És amikor az emberek meghallják a kérdéseinket - és a rájuk adott válaszokat, mint például „sajnálom, hogy ezt hallom” vagy „szeretnék többet hallani erről” -, megmondhatják, hogy semleges helyről származunk. Ezek az emberek nem érzik úgy, hogy a társadalom hallja őket. Gyakran nem érzik magukat például az orvosnál. Természetesen nem érzik, hogy a jogrendszer hallja őket. Megpróbáljuk hangot adni nekik. Amikor észreveszik, hogy kérdéseinkből, az egész folyamatunkból kinyílnak és elmondnak minket - olyan dolgokat, amelyeket papírokká, tweetekké, hírcsatornákká, politikai cselekvésekké és politikai változásokká tervezünk, amelyek megfordítják ezt a válságot.

Néha azt kérdezik tőlem, hogy félek-e valaha. Megyünk olyan helyekre, amelyek elég zavaróak lehetnek - elhagyott épületek, kanyarok, félreeső sikátorok - olyan helyek, amelyek nem alkalmasak az emberi lakásra. Húzó tapéta, matracok a padlón, detritus mindenütt láthatók. Látunk és szagolunk a hihetetlenül rossz higiénia bizonyítékait, a szexuális tevékenység bizonyítékait. Még késeket és fegyvereket is láttam. Fájdalmas lehet. De mindig két vagy három csapatban járunk; ha egy csapat egyik tagja nem érzi magát biztonságban, akkor nem megyünk. És soha nem megyünk oda, ahol nem hívtak meg minket.

Van valami az emberekkel való együttélésről a mindennapi környezetben, ami segít számukra megnyitni. Tegyük fel, hogy szokása van egy kávézóba menni, és leül egy csésze kávé vagy tea fölött - ez úgy érzi magát, mint egy természetes beszélgetési hely. Tehát természetesen számukra érzik magukat ezekkel az emberekkel azokban a helyeken, ahol együtt barátkoznak, ahol drogokat vásárolnak vagy használnak.

Fotó jóváírás, balról jobbra: Daniel Ciccarone; Spencer Platt [Szerkesztői fotó (nem egy kutatási résztvevő)]
Ciccarone a jelenlegi válságot hármas hullámú járványnak nevezi.
Az első hullám a vényköteles fájdalomcsillapító járvány volt,
amelyekben erőteljes opioidokat írtak fel riasztó ütemben,
ami a mai napig folytatódó tömeges függőségi problémákat okoz.
A második hullám a korábbi recept szerint 2010-ben landolt
a drogbetegek és más új felhasználók heroin-használatba kerültek,
azóta a heroinnal kapcsolatos túladagolások háromszorosához vezetnek.
A harmadik hullám új,
és riasztóan erős, szintetikus opioidok.

Megpróbáljuk dokumentálni a valóságot ezeknek az embereknek. Általában futnak a felvevők, bár néha dühös hangjegyeket készítünk távozás után. Feljegyezzük, hogy készítik az oldatot, felviszik a fecskendőbe, majd befecskendezik. Dokumentáljuk a teljes folyamatot, hogy kockázatos vagy védõ mikro-gyakorlatokat keressünk.

Most három éve vagyunk a HIT-ben, és sokat tanultunk - némelyek közönségesek, mások sokkolóak. Az ország bizonyos részeiben a kétségbeesés mértéke elképzelhetetlen.

De ugyanakkor megtanultuk, hogy óriási ellenálló képesség van odakint. Az emberek megtanulják kezelni ezt a fentanil nevű méreget. Ne feledje, hogy a fentanil általában nem olyan, amelyet a drogfogyasztók választanak - heroin szennyezője. Bármelyik gyógyszervásárláskor az emberek nem tudják, mit kapnak. Szomorúan olyan, mint az „orosz rulett”. Tehát az emberek kifejlesztettek módszereket drogjaik tesztelésére, viselkedésük megváltoztatására és a biztonság megőrzésére. Ezek a dolgok organikusan történnek, nem közegészségügyi beavatkozások révén. De hogyan alakíthatjuk őket közegészségügyi beavatkozásokká? Természetesen remélem.

Fotó: Daniel Ciccarone

Ezért fontos, hogy kíváncsi maradjunk mind a megfigyelt eseményekről, mind pedig arról, hogy ezek a megfigyelések miként viselkedhetnek a „box-the-box” megoldások szempontjából.

Az emberek azt is megkérdezik tőlem, hogy milyen ez a munka. New York utcáin nőttem fel, tehát nagyon kemény süti vagyok. Fontos azonban, hogy megtaláljuk az egyensúlyt, hogy elég kemények-e ahhoz, hogy bemenjünk ezekbe a helyekbe, és láthassuk azt, amit látunk, mégis csináljunk egy olyan lágysággal és alázattal, amely lehetővé teszi számunkra, hogy érzékenyen halljuk az emberek történeteit.

Amikor az utcán vagyok, más emberré válok. Valójában más érzem magam, amikor odakint vagyok. Amikor bemegyek a klinikába, fehér kabátot viselve, a professzionalizmus érzetét, az orvos iránti érzés bizonyos érzetét érzem. De amikor megyek a mezőre, az ellenkezőjét cselekszem. Megpróbálok minél alázatosabban és egyszerűbben belépni. Lehet, hogy feketét visel, ha úgy érzem, hogy ez illeszkedik a jelenethez. Alacsonyabban ülök, mint mindenki más; Gyakran ülök a földön, még ha mocskos is. Megpróbálom a szemkontaktust létrehozni, ha ez üdvözlendőnek tűnik, vagy kerülöm a szemkontaktust, ha ez a legjobbnak tűnik. Még kérdéseket tehetnék fel a szoba egész területén, ha ez az, ami ahhoz szükséges, hogy az ember jól érezze magát.

Igazán nincs nagy félelem vagy aggodalmaim ezzel a lakossággal való együttműködés miatt. Szeretem amit csinálok. Azt hiszem, én vagyok a megfelelő ember a munkához. Valójában ez a kutatás lehetővé teszi számomra, hogy több részem is teljesüljen. Elkötelezett klinikus leszek, és kíváncsi vagyok. El tudom képzelni azokat az ösvényeket, amelyeket megtettem volna, és ahol odafigyeltem volna a natív kíváncsiságomra, de ez a nehéz problémaba merülő kutatás életben tart. Pesszimista probléma, de optimista vagyok. És optimista vagyok abban, hogy megoldásokat fogunk találni, különösen a megbélyegzésre és az előítéletekre.

Heroin
Egy természetes anyagból készült morfinból készített opioid gyógyszer
a különféle ópiummák vetőmag hüvelyéből vették
Délkelet- és Délnyugat-Ázsiában termesztett növények,
Mexikó és Kolumbia.
Az opioidok
Egy kábítószer-osztály, amely magában foglalja az illegális drog heroint
valamint fájdalomcsillapítók, amelyek jogszerűen kaphatók receptre.
A fentanil
Szintetikus (ember által készített) opioid fájdalomcsillapító, amely
30-50-szer hatásosabb, mint a heroin és
50–100-szor erősebb, mint a morfin.

A stigma hatalmas akadályt jelent a társadalmunkban. Azt hiszem, egy vagy két generáció múlva szégyentelni fogunk minket, ahogyan jelenleg figyelembe vesszük a kábítószer-használatot. Most betekintést nyerünk az idegtudományból például arról, hogy a függőség miként jelent agyi betegséget, hogyan átalakítja az emberek idegi útvonalait. Meg akarjuk szüntetni ennek a félreértett népességnek és problémának a megbélyegzését. Azt jósolom, hogy egy vagy két generáció alatt kimaradunk a hibás játékból - ami jobb politikákat eredményez.

Fotó: Lawrence Rickford

Sajnos ez a járvány hamarosan elmúlik. Ez az egyik legszomorúbb betekintésem. Kíváncsi lehet például, hogy a kábítószer-urak miért használnak olyan halálos vegyi anyagot, mint a fentanil - ha az egyszerű közgazdaságtan nem arra készteti őket, hogy azt mondják: „Whoa, elveszítjük ügyfélkörünket.” De úgy tűnik, hogy több felhasználó jön be, mint elhalálozni; Erre még nincs bizonyítékom, de szerintem ez a helyzet. Ez a legszörnyűbb dolog, amit felfedeztünk.

Meg kell szüntetnünk ezt a válságot, majd meg kell fordítanunk azt. Ezért azonosítjuk azokat a stratégiákat, amelyeket az emberek a biztonság megőrzése érdekében használnak.

Daniel Ciccarone a család- és a gyógyászat professzora, valamint a rezidens öregdiák.